中国渡航用PCR検査申込書

海外渡航前新型コロナウイルス検査の予約手配代行サービスをご利用のお客様は、下記注意事項、手配条件等について同意の上お申し込みくださいますようお願い致します。
弊社休業日に申込みをいただいた場合、翌営業日以降の対応となります。

海外渡航に必要な新型コロナウイルス検査(PCR・抗原・抗体)陰性証明書の各国要件


お知らせとご協力のお願い【新規受付不可】

現在、水際対策、出入国制限の緩和に伴い、お陰様で沢山のお問合せを頂いております。
これまでお問合せには順番に対応をしておりましたが、物理的に対応が出来る範囲を大きく超え、回答をお待たせするだけではなく、責任を持ってサービスを提供することが難しいと判断致しました。
つきましては当社と契約の無い企業様、旅行会社様の新規のお問合せにつきましては一旦受付を中止させて頂きます。

ご期待頂き問合せを頂く皆様にはお断りすることになり心苦しいですが、きちんとサービスを提供が出来るようになるまでは少しお時間を頂きたいと思います。

皆様には大変ご迷惑をおかけいたしますが、何卒ご理解の程お願い申し上げます。

◆中国渡航前のPCR検査について◆
(2022年7月1日搭乗分より)

スケジュール例:搭乗予定日が7月29日の場合

【1回目PCR検査】
7月27日 搭乗日の2日前
長期に渡り中国渡航者に向けて検査を行っていた検査機関または日本経産省に登録している海外渡航を行う検査機関(TeCOT登録検査機関)でPCR検査を受検し陰性証明書を取得
・健康コード申請時に陰性証明書が必要

2回目PCR検査
7月28日 出発時刻の24時間以内
検査効率等の技術条件を満たしている検査機関でPCR検査を受検し陰性証明書を取得
・健康コード申請時に陰性証明書が必要
・必ず1回目と異なる指定検査機関を選択


弊社のご利用は初めてですか?
弊社担当セクション選択
別件で見積もりまたは予約をしている担当セクションを選択して下さい
新規申込みのお客様は「その他・新規」を選択下さい
担当名
セクションの担当者氏名を記入下さい
わからない場合や新規の場合は記入不要です

お客様情報

所属する企業・団体名
例)株式会社 日本橋夢屋
当社は、法人・企業様の業務渡航に関する手配をサポートする旅行会社です。
個人の方の予約手配は承っておりません。

企業名・団体名が確認できない場合は対応不可となりますのでご了承下さい。
申込者氏名
例)夢屋 太郎
受検者は申込者本人ですか?
受検者氏名(漢字)
受検者氏名(かな)
例)ゆめや はなこ
パスポートスペル
例)YUMEYA/HANAKO
(ローマ字・パスポート記載と同一スペル)
パスポート番号
生年月日
性別
申込者メールアドレス
例)taro@example.com
受検者メールアドレス
例)hanako@example.com
携帯電話番号
- -
(陽性判定時にクリニックから直接連絡が入ります)
中国で利用可能な電話番号
(陰性証明書への記載が必要です)
住所

-




クリニック・検査受取時間について


申込みについて

申込選択

【1回目PCR検査

(搭乗日の2日前)

中国大使館・総領事館が指定した指定検査機関のみ可能

1回目PCR検査(搭乗日の2日前)
ご希望のクリニック・プランを選択してください

※検査当日の申込みは手配が間に合わない可能性があります。
※検査時間は10分間隔や30分間隔等、クリニックにより異なる為、ご希望の時間に近い時間帯で予約させていただきます。

希望検査日
※選択した商品に該当する曜日で選択してください
(クリニック・プランによる検査可能日時はこちらでご確認ください)
(1回目検査を申込しない場合は「2000/1/1」にしてください)
希望検査時間
※選択した商品に該当する曜日で選択してください
※希望時間で予約ができない場合、希望時間の前後で指定させて頂きます。
(クリニック・プランによる検査可能日時はこちらでご確認ください)
(1回目検査を申込しない場合は「申込なし」を選択ください)

【2回目PCR検査】

(出発時刻の24時間以内)

中国大使館・総領事館が指定した指定検査機関のみ可能
必ず1回目と異なる指定検査機関で検査を行ってください
大使館管轄地域で受検する場合は、特別指定検査機関での受検が必要となります)

2回目PCR検査(出発時刻の24時間以内)
ご希望のクリニック・プランを選択してください
1回目PCR検査と同じクリニックは選択不可

※検査当日の申込みは手配が間に合わない可能性があります。

希望検査日
※選択した商品に該当する曜日で選択してください
(クリニック・プランによる検査可能日時はこちらでご確認ください)
(2回目PCR検査を申込しない場合は「2000/1/1」にしてください)
希望検査時間
※選択した商品に該当する曜日で選択してください
※希望時間で予約ができない場合、希望時間の前後で指定させて頂きます。
(クリニック・プランによる検査可能日時はこちらでご確認ください)
(2回目PCR検査を申込しない場合は「申込なし」を選択ください)

(確認)1回目検査と2回目検査を異なるクリニックで指定しましたか?

※申込み頂く検査の回数に応じて、弊社代行手数料が異なります。
検査1回→弊社代行手数料¥5,500
検査2回→弊社代行手数料¥8,800


お支払い方法
※検査費用と手配代行手数料は日本橋夢屋からの請求となります
※銀行振込の場合は請求書をメールでお送りします
※クレジットカード決済の場合はカード決済案内メールをお送りします
※売掛等、支払契約のある企業様は契約に基づき請求させていただきます

【注意事項】

当日受取プランは検査受付時間が午前のみ等、限定されている場合がありますので、こちらを必ずご確認の上ご指定ください。なお、ご希望の検査日時で予約不可の場合は別途ご連絡いたします。
1回目PCR検査2回目PCR検査は同じクリニックでの受検は不可となります。必ずリスト内の別クリニックでそれぞれ選択ください。


確認事項

過去1か月以内にコロナ感染者との濃厚接触はありましたか?
濃厚接触者と認定されていますか?
発熱・咳・息切・味覚障害など新型コロナウイルスが疑われる症状はありますか?

※上記の質問で「はい」に該当する場合、受検不可となる場合がございます。


渡航情報

渡航国名
日本出発日
出発時間
例)午後2時40分発→「14:40」
フライト情報
例)JL006
備考

【申込から検査までの手順】

1.こちらのフォームからお申し込みをお願いします。
2.申込確認後、担当者よりご請求書をお送りします。(銀行振込みまたはクレジットカード決済)
3.入金・決済確認後に受診日の予約を行います。予約完了後、メールで予約確認書をお送りいたします
4.予約時間までにご来院をお願いいたします。
5.受診日当日に発熱やその他事情で受診できない場合は、受診者から病院に直接連絡を入れて下さい。
6.検査30分前より飲食やうがいは控えてください。
7.当日はパスポート(原本または鮮明なコピー)を持参して、マスク着用でご訪問ください。
8.ご予約いただいた検査内容で検体採取を行います。(検査時間は10~20分程度)
9.陰性証明書のお渡しは原本窓口でのお渡しとなります。。

個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
個人情報の取り扱いについて

株式会社日本橋夢屋(以下、当社という)は、個人情報保護の重要性を十分認識し、「個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)」をはじめとして関連する法令や、個人情報保護に関するガイドラインを遵守して、当社個人情報保護方針に基づき、お客様の個人情報を以下のようにお取扱いし、保護に努めております。

▼個人情報の収集目的

当社は、新型コロナウイルス検査予約手配代行の目的で、皆様の個人情報を収集しています。

▼個人情報の委託・提供

当社は、皆様から収集させて頂いた個人情報をサービスの円滑な提供のために当社が選定し、厳重な契約を結んだ協力会社に個人情報を委託する事がありますが、委託先においても、個人情報の管理、秘密保持、再提供の禁止など、お客様の個人情報の漏洩などがないよう適切な管理を実施します。 また、必要な範囲内で本ページで取得した個人情報の一部または全部を、運送・宿泊機関、保険会社等及び手配代行者に対し、電子的方法等で送付することにより提供いたします。この場合以外で、第三者に提供することはございません。

▼情報主体の情報提供の任意性

個人情報の情報提供は皆様の自由な御判断に任されます。
ただし、個人情報の一部を提供していただかない場合には、各種サービスを受けられないことがあります。

▼Cookieの利用

このページでは、セッション管理等の目的で、Cookieを利用しております。

▼個人情報の開示・訂正・削除請求権

皆様には、当社に提出して頂いた個人情報について、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供の停止を求める権利があります。
自己の個人情報について、これらの請求をおこないたいときは、下記連絡先までご連絡ください。

個人情報保護管理者:清宮 学
E-mail:info@tokutenryoko.com
規約への同意
規約について同意の上、チェックしてください
・検査に関しては、弊社の業務は予約及び精算代行業務に限定されるものであり、その他一切の法的責任を追及しません。

・検査の精度は、検査結果の正確性・完全性を100%で保証するものではありません。

・検査の診断書は入国を保証するものではございません。

・検査の診断書は入国後の活動制限免除を保証するものではございません。

・検査受診後、「判定保留(再検査)」となる場合がございます。その際は、再検査費用が別途必要となります。

・万が一「陽性」の結果が出た場合は、受診医療機関・保健所の指示に従うこととなります。

・自由診療での検査となります。医師の判断で検査を受ける場合を除き、PCR検査・抗原検査・抗体検査ともに保険の適用ではありません。

・当日の検査申込みは手配が間に合わない可能性があります。手配可否含めクリニックに確認をしますのでお問い合わせ下さい。

・弊社休業日に申込みをいただいた場合、翌営業日以降の対応となります。

・予約確定回答後の取消は、当社代行手数料100%を申し受けます(検査費用、証明書発行料は検査受診前であれば費用は掛かりません)。

・取消しをご希望の際は、弊社営業時間にご連絡ください(弊社営業時間外で受診日当日に発熱やその他事情で受診できない場合は、受診者から病院に直接連絡を入れて下さい)。

・予約の変更は同一人物の受診日時変更のみ、1名あたり3,300円(税込)で可能です(それ以外の変更は、全て取消となり再度代行手数料が掛かります)。

・入国要件は各国政府の方針により予告なく変更になることがあり、渡航時に必ず利用できる事を保証するものではありません。

・航空機搭乗時に搭乗拒否または渡航先国の出入国管理局の審査により入国を拒否された場合も、当社は一切その責任を負いません。