アメリカESTA

（電子渡航認証）申込書


日本橋夢屋のアメリカESTA手配代行サービスの申込みフォームです。
アメリカESTA（電子渡航認証）手配代行サービスをご利用のお客様は、下記注意事項、手配条件等について同意の上お申し込みください。

※弊社がお客様の代理でアメリカESTA手配を代行するサービスの申込みページです。
　お客様ご自身で直接ESTAを申込む場合、以下記載の公式サイトより直接お申込み下さい。
　ESTA公式サイト（https://esta.cbp.dhs.gov/）

※出発3日前以降の申込は手配不可です。
　手配受付不可のお申し込みでお振込みを頂いた場合、
　返金手続時に発生する振込手数料を差し引いてご返金となります。

※弊社休業日（土・日曜日・祝日）のお申し込み、
　または弊社営業時間（月～金曜日の09:00～17:00）外のお申し込みは、
　翌営業日以降の対応となります。

※申請手続きは入金確認後となります。
※売掛契約企業のお客様は申込完了後、手続き開始となります。
※クレジットカード決済の場合はカード決済案内メールをお送りします。

ESTAの取得は、アメリカビザ免除プログラムを利用する際の必定条件の1つです。
必要条件を１つでも満たさない場合はアメリカビザの取得が必要になります。
以下の方はビザ免除プログラムが利用できませんので、ESTAではなくアメリカビザ取得が必要です。

●イラン、イラク、スーダン、シリア、北朝鮮のいずれかの国籍を有する二重国籍者の方
●公用・外交旅券所持者が公務で渡米（公用又は外交ビザの取得が必要）
●短期商用、観光、通過　以外の渡航目的
●2011年3月1日以降にイラン、イラク、スーダン、シリア、リビア、ソマリア、イエメン、北朝鮮に渡航歴がある方（ビザ免除プログラム参加国の軍または正規政府職員として公務を遂行するための渡航は除く）
●2021年1月12日以降にキューバに渡航・滞在したことがある方

その他の条件は以下にてご確認ください。
ESTAだけではない　アメリカビザ免除のための10の条件

滞在可能日数
90日以内（1回の入国で滞在が可能な最大日数）
有効期間
認証日から最大2年
※有効期間内で上記滞在可能日数内の入国が何回でも可能
※パスポートの有効期限が2年以内の場合はパスポート有効期限まで
必要旅券残存
帰国日まで（入国時90日以上が望ましい）
代理申請料金
￥14,360
（ESTA料金￥3,360（不課税） ＋ 弊社サポート料金￥11,000（税込））

代理申請料金　￥14,360
（ESTA料金￥3,360（不課税） ＋ ビザサポート料金￥11,000（税込））
商品名 価格（税込）
アメリカESTA（電子渡航認証）
14,360円
商品合計 円
合計 円（税込）

　※振込手数料はお客様のご負担でお願いします。
　※請求書、領収書等の各種帳票が必要な場合はお申し付けください。
　※各種帳票はPDFデータでのお渡しとなります。

弊社のご利用は初めてですか？
弊社を知ったきっかけを教えてください
担当名
弊社ビザセクションの担当者氏名を記入下さい
申込者氏名
所属する企業・団体名
個人のお客様は「個人」と入力ください
メールアドレス
備考
お支払い方法
※日本橋夢屋からの請求となります
※銀行振込の場合は請求書をメールでお送りします
※クレジットカード決済の場合はカード決済案内メールをお送りします
※売掛等、支払契約のある企業様は契約に基づき請求させていただきます

申請者情報

（Applicant Information）

姓
（Family Name）
名
（First Name）
※ミドルネームがある場合もこちらに記入
パスポート番号
（Passport Number）
発行国
（Issuing Country）
発行年月日
（Issuing Date）
※西暦/月/日(YYYY/MM/DD)
有効期限
（Expiration Date）
※西暦/月/日(YYYY/MM/DD)
国籍
（Country of Citizenship）
性別
（Sex）
生年月日
（Date of Birth）
※西暦/月/日(YYYY/MM/DD)
出生地
（City of Birth）
出生国
（Country of Birth）
今現在、あなたはどこか他の国の市民または国民ですか？
（Are you now, a citizen or national of any other country?）
市民権・国籍
（Country of Citizenship / Nationality）
市民権・国籍の取得理由
（How did you acquire citizenship / nationality from this country?)
これまでにどこか他の国の市民または国民だったことはありますか？
（Have you ever been a citizen or national of any other country?）
市民権・国籍
（Country of Citizenship / Nationality）
いつから
（From）
※西暦/月/日(YYYY/MM/DD)
いつまで
（To）
※西暦/月/日(YYYY/MM/DD)

個人情報

（Personal Information）

他の名前または別称を通用していますか？
（Are you known by any other names or aliases?）
姓
（Family Name）
名
（First Name）
どこか他の国から、これまでに渡航用のパスポートまたは国家身分証明書を発給されたことはありますか？
（Have you ever been issued a passport or national identity card for travel by any other country?）
発行国
（Issuing Country）
文書の種類
（Documents Type）
文書番号
（Documents Number）
有効期限
（Expiration Year）
※西暦/月/日(YYYY/MM/DD)

連絡先情報

（YOUR CONTACT INFORMATION）

連絡先情報を下欄に入力して下さい。
（Please enter your contact information below.）

住所1
（Address1）
市区町村
（City）
州/都道府県/地方
（State/Province/Region）
国
（Country）
電話のタイプ
（Telephone Type）
電話番号
（Phone Number）

SNSオプション

（SOCIAL MEDIA OPTIONAL）

過去5年以内に利用したSNSに関連する情報を入力してください。
（Please enter information associated with your online presence over the past five years）

SNS利用は
SNS名称 / ユーザーID

両親

（PARENTS）

あなたの両親の名前を入力してください。
（Please list your parents names in the boxes to the right. All applicants are required to fill out this section）

姓/名1
※不明の場合はUNKNOWNと記入
姓/名2
※不明の場合はUNKNOWNと記入

勤務先情報

（EMPLOYMENT INFORMATION）

現在または過去に勤務経験がありますか？
（Do you have a current or previous employer?）
役職名
（Job Title）
勤務先名
（Employer Name）​​​​
住所1
（Address1）
（不明な場合は「UNKNOWN」と入力）
市区町村
（City）
（不明な場合は「UNKNOWN」と入力）
州/都道府県/地方
（State/Province/Region）
（不明な場合は「UNKNOWN」と入力）
国
（Country）
（不明な場合は「UNKNOWN」と入力）
電話番号
（Phone Number）

渡航情報

（Travel Information）

米国への渡航目的は、他国へ乗り継ぐためですか?
（Is your travel to the US occurring in transit to another country?）
米国内の連絡先名称
米国滞在先のホテル名を入力（不明の場合は「UNKNOWN」と入力）
米国内の連絡先:住所1
（Address1）
米国滞在先の住所（番地等）を入力（不明の場合は「UNKNOWN」と入力）
米国内の連絡先:市区町村
（City）
米国滞在先の市区町村を入力（不明の場合は「UNKNOWN」と入力）
米国内の連絡先:州/都道府県/地方
（State/Province/Region）
米国滞在先の州を入力（不明の場合は「UNKNOWN」と入力）
国番号
（Country Code）
電話番号
（Phone Number）
米国滞在先の電話番号を入力（不明の場合は「000」と入力）
上に記載されている米国におけるコンタクト先住所はあなたの米国に滞在中の住所と同じですか？
（Is your Address While in the U.S. same as the U.S. Point of Contact Address listed above?）

米国内および米国以外の緊急連絡先情報

（EMERGENCY CONTACT INFORMATION IN OR OUT OF THE U.S.）

姓
（Family Name）
（緊急連絡先がない場合は「UNKNOWN」と入力）
名
（First Name）
（緊急連絡先がない場合は「UNKNOWN」と入力）
メールアドレス
（Mail Address）
（不明時、緊急連絡先がない場合は「UNKNOWN」と入力）
電話番号
（Phone Number）
（不明の場合は「000」と入力）

適格性に関する質問

（Eligibility Questions）

※下記設問[Q1-9]で、1つでも「はい」に該当する場合はアメリカビザ取得が必要です。
（ESTA取得での渡航は不可）

[Q1]あなたには身体もしくは精神の疾患がありますか、あるいは薬物乱用または中毒者ですか、または現在次の疾病のいずれかを患っていますか？
軟性下疳
淋病
鼠径部肉芽腫
ハンセン病
鼠径リンパ肉芽腫
梅毒
活動性結核

Do you have a physical or mental disorder; or are you a drug abuser or addict; or do you currently have any of the following diseases (communicable diseases are specified pursuant to section 361(b) of the Public Health Service Act)
　Cholera
　Diphtheria
　Tuberculosis, infectious
　Plague
　Smallpox
　Yellow Fever
　Viral Hemorrhagic Fevers, including Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo
　Severe acute respiratory illnesses capable of transmission to other persons and likely to cause mortality
[Q2]あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？
Have you ever been arrested or convicted for a crime that resulted in serious damage to property, or serious harm to another person or government authority?
[Q3]あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか？
Have you ever violated any law related to possessing, using, or distributing illegal drugs?
[Q4]あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？
Do you seek to engage in or have you ever engaged in terrorist activities, espionage, sabotage, or genocide?
[Q5]あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？
Have you ever committed fraud or misrepresented yourself or others to obtain, or assist others to obtain, a visa or entry into the United States?
[Q6]あなたは現時点で、米国での就労を探していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか？
Are you currently seeking employment in the United States or were you previously employed in the United States without prior permission from the U.S. government?
[Q7]あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか？
Have you ever been denied a U.S. visa you applied for with your current or previous passport, or have you ever been refused admission to the United States or withdrawn your application for admission at a U.S. port of entry?
[Q8]あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか？
Have you ever stayed in the United States longer than the admission period granted to you by the U.S. government?
[Q9]2011年3月1日以降、イラン、イラク、リビア、北朝鮮、ソマリア、スーダン、シリア、イエメンに旅行したことがありますか？
Have you traveled to, or been present in Iran, Iraq, Libya, North Korea, Somalia, Sudan, Syria or Yemen on or after March 1, 2011?
権利の放棄（WAIVER OF RIGHTS）
ESTAにより取得した私の渡航認証が有効期間中の入国許可要件に関しU.S. Customs and Border Protection 審査官が下す決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Program（ビザ免除プログラム）による入国申請から生じる除外措置について、意義を申し立てる権利をここに放棄する、という通告を読み、その旨承知しました。
上記の放棄宣誓に加え、Visa Waiver Programに基づく米国への入国条件として、米国到着時の審査中、生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、U.S. Customs and Border Protection Officer（米国税関国境取締局）審査官の入国に関する決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Program（ビザ免除プログラム）による入国申請から生じる除外措置について意義を申し立てる権利を放棄することを、再度表明するものとします。

I have read and understand that I hereby waive for the duration of my travel authorization obtained via ESTA any rights to review or appeal of a U.S. Customs and Border Protection Officer's determination as to my admissibility, or to contest, other than on the basis of an application for asylum, any removal action arising from an application for admission under the Visa Waiver Program.
In addition to the above waiver, as a condition of each admission into the United States under the Visa Waiver Program, I agree that the submission of biometric identifiers (including fingerprints and photographs) during processing upon arrival in the United States shall reaffirm my waiver of any rights to review or appeal of a U.S. Customs and Border Protection Officer's determination as to my admissibility, or to contest, other than on the basis of an application for asylum, any removal action arising from an application for admission under the Visa Waiver Program.
提出書類：パスポート顔写真ページコピー

フライト情報

日本出発日
フライト情報
備考

注意事項を必ずご確認ください。


個人情報保護方針
ビザ・認証取得手配サービスをご利用のお客様へ


当社は個人情報の取り扱いを適切に保護管理する体制等を整備していることを認定するプライバシーマークを取得しています。
お客様の個人情報の保護には厳重なセキュリティー対策をしていますので、安心してビザ取得の為の情報をお預けください。

【契約の成立】
契約の成立は、お客様にご用意いただく書類のご案内後、お客様からのお申込みの意思に基づき、当社が契約の締結を電子メール、電話、ファクシミリその他の通信手段で承諾した時に成立するものとします。

手配代行料金のご入金確認後にビザ手配を開始させていただきます。
振込手数料は、お客様負担にてお願いいたします。

お客様にご負担頂く費用の内訳は、以下の通りとなります。
○代理申請料金（ESTA代金＋ビザサポート料金）

【ESTA代金】
ESTA申請の際に支払う実費です。
申請時期や為替相場等により大使館に支払う実費は変動する事があります。
申請する時点でないと金額が確定しない場合は、金額が決定次第ご案内させて頂きます。

【ビザサポート料金に含まれるもの】
必要書類のご案内、必要書類の確認及びアドバイス、申請書作成、申請料金支払手続き、代理申請・受領、発給されたビザ内容の確認

【ビザ代理申請料金に含まれないもの】
宅配費用・郵送費用、翻訳料、緊急手続料金、追加手配で必要となる費用

当社の責による理由以外で、何らかの事由により緊急の手続きが必要になった場合は、緊急手続料金が発生する場合があります。
緊急手続料金が発生する場合は、事前にお客様へご説明させて頂きます。

弊社営業時間外にお客様のご希望で緊急の手続きをご希望される場合は、当社が承諾して緊急手続手数料を申し受けた場合のみ承ります。

【契約の解除】
お客様からお取消のお申し込みがあった場合、速やかに契約解除の手続きを進めさせて頂きます。 その際に以下の取消料を申し受けます。

　◆取消料
　・契約成立後 … ￥5,500
　・ビザ申請後 … 取消不可

当社がお客様に、申請において必要な書類のご提出をお願いしたにも関わらず、提出期限までにご提出頂けない場合は、契約を解除する場合がございます。
当社は代理申請手続きの過程において、お客様からご提示頂いた情報に虚偽の内容などがあった場合は、契約を解除させて頂きます。
ただし、その時点までに発生した費用は、お客様の負担となります。

【当社の責任範囲】
申請に関わる情報提供（所要日数や必要書類等）については、その時点での客観的な情報を提供しますが、将来に渡りその内容を保証するものではありません。
申請要領は関係国政府や大使館・領事館の都合により事前の予告なく変更することがあります。
申請要領の変更により申請ができなくなった場合、その時点までに発生した費用は、お客様の負担となります。

お客様の事由または申請受付国の事由により、ビザが発給されない場合やその後のビザ申請に対する制限を受けても当社は一切の責任を負いません。
審査の結果ビザが発給されない場合、代行料金の返金はございません。
ビザ取得のサポートが業務内容となり、ビザ発給の成功報酬としての料金ではありません。

お客様に申告頂いた情報を元に手配を進めます。
手配完了後にお客様の申告が誤っていたことが原因でビザまたは各種電子渡航認証が誤った状態で発給された場合、当社は一切その責任を負いません。　　　　　　　　　　　　　　　　

再度手配代行を承る場合は、改めてお申し込みいただき、手配代行料金を申し受けます。

ビザ（査証）またはe-VISAは事前段階における入国許可申請証明のあくまで一部であり、入国を保証するものではありません。
最終的な入国の許可は国境検問所、港、空港にいる入国審査官の裁量で決定されるため、ビザを持っていても入国を拒否されることがあります。
万が一、出入国管理局の審査により入国を拒否された場合も、当社は一切その責任を負いません。

外国籍の方からのお申し込みは、日本語でコミュニケーションが可能な場合のみ対応させていただきます
(We can accommodate only customer of foreign nationality that can communicate in Japanese.)

　
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